工程款拨付申请表范本
施工许可证号：（不填） 市施申字（不填）号
建设单位（章） （填写建设单位全称并盖公章）
项目名称 （按照建设工程规划许可证填写）
建设地点 （按照建设工程规划许可证填写）
建设规模 （填写总面积）
地上： （填写地上面积）地下：（填写地下面积）
施工单位 填写施工单位全称
监理单位 填写监理单位全称
设计单位 填写设计单位全称
投资额（万元） 填写中标价格
合同开竣工日期 ****年**月**日
建设用地规划许可证 编号：
建设工程规划许可证 编号：
施工图纸审查备案书 编号：
施工中标通知书 编号：
质量监督登记安全措施备案登记 编号：
*轨道交通安全许可 编号：
经备案的施工合同 编号：
质量监督登记安全措施备案 编号：
节能技术资料备案 编号：
建设资金证明 编号：
申请人:
联系电话:
郑重承诺，我单位对所报材料的真实性负责，并承担相关法律责任。现申请上述项目建筑工程施工许可证。
法定代表人（签章）：
年 月 日
经办人 (不填) 年 月 日（业主单位名称） ：

　　我单位承建的 送审金额 的 万元，审后工程结算金额 %，已支付工程进度款 万元（ 佰 拾 工程，合同金额 万元，。至今已完成总工程量 %支付我单 角 分），　　请贵单位按合同要求的 万 仟 佰 拾 元为工程结算款，请批准。

　　施工单位：

　　开户银行：

　　账 号：

　　施工单位工程负责人：

　　年 监理意见：

　　月　　日

　　签名： 日期： 业主代表意见：

　　签名： 日期： 分管领导意见：

　　签名： 日期： 站长意见：

　　签名： 日期：工程款拨付申请表                                             致：     （监理单位）我方已完成了________________________________工作，按施工合同的规定，建设单位应在__ 年___月___日前支付该项工程款共（大写）_______（小写：_____），现报上___________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。      
1.工程量清单；
2.计算方法。
承包单位（章）_____________
项目经理______________
日期______________